¿El seguro paga? Big data y seguros: El caso de los dentistas

Por: Natalia Santibáñez Fernández* y Óscar Gárate Maudier**

Los progresos alcanzados gracias al desarrollo de tecnologías de la información han generado modificaciones significativas en la comprensión tradicional de los modelos de negocios.

Un caso paradigmático en ese sentido es la industria de seguros y el desarrollo de la industria Insurtech. El uso de las herramientas de big data y de motores de inteligencia artificial han permitido dar un salto hacia modelos que internalizan de forma eficiente dichas tecnologías y que derivan en productos cada vez más ajustados a la realidad de cada cliente.

Como consecuencia, se ha optimizado el proceso de detección y cobertura de riesgos, ajustándolo a la realidad. Proceso que no solamente permite alcanzar ventajas en la determinación de primas más precisas y detalladas, alineadas con los eventos que cada aseguradora debe asumir, sino que además permite orientar la actividad de los asegurados hacia estándares de prevención más altos y acordes con sus riesgos. Un mach que permite un “win/win” entre empresas y consumidores.

Pero las Insurtechs no solo llegan hasta allí. Los mecanismos de inteligencia artificial, además, permiten controlar fraudes y malas prácticas del mercado. Un modelo correctamente diseñado permite que sean los propios asegurados quienes internalicen mayores niveles de prevención, ya que –de no hacerlo– deben asumir las consecuencias derivadas de su propio actuar.

La regulación actual no facilita la conexión entre sistemas públicos y privados para verificar las competencias específicas de los profesionales de la salud que contratan determinados seguros, lo que deja a los consumidores en la oscuridad sobre quién los atiende y si realmente tiene la experiencia e idoneidad necesaria.

Si observamos el mercado odontológico, es posible apreciar una serie de prestadores que contratan seguros que tienen por objeto hacer frente a daños sufridos por pacientes ante eventuales problemas en los tratamientos prestados. Pareciera de toda lógica que un seguro considere –en la suscripción del riesgo– cada una de las especialidades que detentan los profesionales que prestarán los servicios en un centro de atención. En efecto, de acuerdo con lo indicado en el Decreto N°65 de 2015 que modifica el Decreto N° 8 de 2013, que contiene el Reglamento de Certificaciones de Especialidades, no daría lo mismo quién realiza un implante o hace una tapadura. Sin embargo, ello no es así.

En un centro odontológico, muchas veces el profesional que nos atiende es aquel que está simplemente de turno. Para un centro de atención, ello no genera mayores conflictos. Si algo ocurre, el seguro paga. La contratación de especialistas, por tanto, es una cuestión de segundo orden. Al final, el seguro cubre el riesgo y el consumidor sufre.

La cuestión de fondo, en consecuencia, es el modo en que dichos riesgos son actualmente integrados en los contratos de seguros y cómo la regulación permite superar las asimetrías de información que pueden existir en cada caso.

Tratándose de la industria tradicional de seguros, esto es mucho peor. Al no lograr integrar fuentes de información precisas sobre la especialidad de cada uno de los profesionales, simplemente el sistema de suscripción de riesgos está ciego y sí, termina pagando el seguro. Al existir una cobertura completa, los prestadores de servicios odontológicos tienen escasos incentivos de contratar especialistas para atender casos complejos y, a su vez, los mismos profesionales asumen riesgos que, si no fueran cubiertos, sería dudoso que los tomaran. Al no hacerlo, el rango de prevención que asumen en la ejecución de ciertos tratamientos, es cero.

Si bien el acceso a bases de datos construidas bajo parámetros de inteligencia artificial todavía está en desarrollo, es posible predecir que este tipo de asimetrías de información tenderá a desaparecer.

Por ello, promover e incentivar la innovación que aportan las Insurtechs nos pone en el camino correcto; sin perjuicio de las mejoras regulatorias que sean necesarias para diseñar plataformas de información cada vez más precisas en favor de los consumidores. Por el lado de la industria, es necesario –además– avanzar hacia diseños contractuales más objetivos y comprobables, que incorporen innovaciones como los smart contracts y los seguros paramétricos.

Con dicha alineación de incentivos, los consumidores tendrán una mayor capacidad para identificar seguros que se adecuen a sus necesidades y los prestadores, un aliciente para hacer aún más segura la prestación de sus servicios. Ya que, no; el seguro, próximamente, no pagará.

*Natalia Santibáñez Fernández, asociada en Aninat Abogados

**Óscar Gárate Maudier, director área del Área Regulatorio económico de Aninat Abogados