¿Se terminan las isapres?

Por Eduardo Álvarez*

Al parecer, no. El pasado 24 de mayo se publicó la ley 21.674, en la que devino el proyecto de ley corta de isapres que el Gobierno presentó en mayo de 2023, como se lo conoció en su tramitación legislativa. Como es sabido, su motivación fue enfrentar el cumplimiento de las sentencias de la Corte Suprema que exigen a las isapres pagar lo adeudado a sus cotizantes por cobros indebidos a lo largo de varios años, al haber aplicado la tabla de factores de riesgo en el cálculo de precio de los planes de salud, que el Tribunal Constitucional declaró inconstitucional en 2010. El capítulo final de esta situación comenzó en 2022 con varias sentencias de la Corte Suprema en sede de protección, estableciendo la obligación de pago de las isapres y la de la Superintendencia de Salud de determinar el monto de la deuda. En 2024, ese capítulo comienza a cerrarse con la ley 21.674, al tiempo que inaugura otro, del que nos da los primeros indicios sobre la regulación que queda por venir sobre la reforma de salud.

Con la ley 21.674 sabemos que el Gobierno quedó obligado a enviar este año uno o más proyectos de ley para reformar el sistema de salud en su conjunto, “a fin de profundizar los principios de seguridad social en salud”. Y, además, esa ley lo obliga a presentar antes del 01 de octubre próximo iniciativas de ley para “eliminar las preexistencias” y “eliminar las discriminaciones por edad y sexo”, así como para crear “los mecanismos que permitan su viabilidad”, es decir, mecanismos para viabilizar esas eliminaciones – de preexistencias y discriminaciones – en la afiliación a las isapres y en las restricciones o exclusiones de beneficios en planes complementarios de salud. Pero no nos adelantemos, pues esto es lo que viene por conocerse en lo que queda de 2024; y una parte de la ley 21.674, es lo que ahora hay como una primera entrega de esa reforma a la salud.

Lo que ahora sabemos con la ley 21.674 es que se modifica el marco legal de Fonasa para crear otra modalidad de intervención con una función diferente a las que ya tiene: la Modalidad de Cobertura Complementaria, MCC, para obtener acceso y protección financiera para las prestaciones de salud aranceladas en una red de prestadores determinada, obligándose al pago de una prima complementaria. La MCC contiene un seguro catastrófico con derecho a protección financiera especial sobre los copagos de un determinado problema de salud, de cargo del beneficiario que superen el deducible correspondiente, dentro de un año de vigencia de la póliza. A la MCC pueden optar los afiliados de Fonasa de los grupos B, C y D, lo que les permitirá recibir prestaciones ambulatorias y hospitalarias en esa red de prestadores, cuyo financiamiento se compondrá del que provean: (i) Fonasa con cargo a la cotización legal para salud bajo un arancel asociado que fije para esto; (ii) las compañías de seguros como cobertura financiera complementaria, con cargo al pago de un prima adicional pactada en la póliza con un tope anual; y (iii) la persona beneficiaria con cargo al copago que corresponda. Para efectos de la cobertura financiera complementaria que provean las compañías de seguros, una resolución administrativa con plazo de dictación hasta el 24 de agosto de 2024, fijará el arancel y prestaciones a cuya cobertura dé derecho la MCC; pero el seguro catastrófico referido entrará en vigencia a contar del 24 de mayo de 2027.

La MCC se introduce en el marco legal de similar forma que la que tienen regulada la Modalidad Institucional y la Modalidad de Libre Elección, que son los instrumentos mediante los cuales Fonasa opera como seguro público respecto de la población adscrita al sistema público de salud. La Modalidad de Cobertura Complementaria, requirió agregar nuevas funciones a las que Fonasa tiene señaladas en el artículo 50 de su ley orgánica. Así, siendo por definición un organismo de recaudación, administración y distribución de recursos, de fiscalización, y de financiamiento de prestaciones de salud, con respecto a la cobertura mediante pólizas de seguro en la MCC, Fonasa tiene la función de velar por el correcto funcionamiento de la licitación y contratación del seguro que sus afiliados tienen la opción de tomar mediante la inscripción previa en dicha modalidad, así como ocuparse de todo lo concerniente al proceso de licitación pública con las reglas especiales de la ley 21.674. También se asigna a Fonasa la función de implementar la MCC, labor importante en la puesta en marcha del mecanismo que debiera declinar operando en régimen o reducirá a los aspectos administrativos derivados de la migración de cotizantes de una modalidad a otra; o de un sistema a otro, de no mediar los cambios prometidos en el programa de gobierno.

En este sentido, no parece tan clara la idea que se reitera en el mensaje del proyecto que originó la ley 21.674 y que transversalmente se reiteró en la discusión parlamentaria, en el sentido de que la MCC sea un mecanismo de fortalecimiento de Fonasa; al punto que esa idea quedó puesta de modo expreso en el mandato de la ley al Gobierno para que en 2024 envíe un mensaje con la finalidad de “fortalecer las competencias del Fondo Nacional de Salud”. Quizá Fonasa requiera ser fortalecido y quizá también la MCC no sea una mala idea, pero ciertamente no fortalece lo que es ni lo que hace Fonasa, como no sea que ese entienda que ese fortalecimiento se produce abriendo un espacio de actividad importante a los seguros privados en el seno de Fonasa, de modo tal que su rol con respecto a las compañías se seguros requirió agregarle funciones. Así, en lo que atañe a la intervención de las compañías de seguros en el marco de la MCC, Fonasa queda en cierto modo en el espacio de la intermediación o formando parte de ella, con un rol tutelar y de fiscalización en la elaboración de pólizas, bases de licitación para convocar a las compañías de seguros y su contratación consiguiente.

También el Presidente Boric en su cuenta pública al país reiteró lo mismo en cuanto a que la ley 21.674 está robusteciendo a Fonasa, para agregar que “La nueva modalidad de Fonasa de cobertura complementaria va a dar más opciones a los afiliados a Fonasa y mejores condiciones si desean acceder a prestadores privados”. Esta afirmación del Presidente, no puede ser más irónica para él y su Gobierno, no sólo por el abandono de su programa de gobierno en cuanto al lugar de las isapres, sino porque deja ver que lo que sea que ocurra sería a instancias de las compañías de seguros.

Ciertamente prometer que se terminará con el negocio de las isapres no es lo mismo que terminar con las isapres; pero la idea de dejarlas confinadas al rol de seguros complementarios voluntarios y desplazadas por un fondo universal de salud actúe como administrador único de recursos con una cobertura universalizada desde Fonasa para todo residente en Chile, no parece ser algo que la ley 21.674 honre de modo claro.

Desde luego, me parece muy bien que los cotizantes y afiliados de Fonasa dispongan de más “y mejores” – según los dichos del Presidente – condiciones para acceder a atención de salud con prestadores privados. Pero en la ley 21.674 se da la paradoja de que ese objetivo se ha salido a buscar con el concurso de actores que, digámoslo así, están más lejos que las isapres de los principios de seguridad social en salud que su artículo décimo transitorio le exige al Gobierno profundizar en el o los proyectos de ley que deberá presentar este año para reformar el sistema de salud en su conjunto. De hecho, el mandato de la ley 21.674 para que el Gobierno envíe antes del 01 de octubre de 2024 un proyecto de ley que elimine las preexistencias y las discriminaciones por edad y sexo no está pensado para afectar a las compañías de seguros que se adjudiquen pólizas elaborados por Fonasa para efectos de dar la cobertura financiera en el marco de la MCC, visto que esta modalidad debería quedar implementada con la resolución administrativa que se deberá dictar a más tardar el 24 de agosto de 2024.

Recordemos que lo esencial en Fonasa es que es un pagador de prestaciones de salud, y por ello también un fiscalizador del cumplimiento de lo que paga, pero en la MCC se desplaza el rol del pagador a las compañías de seguros, que Fonasa deberá contratar, ¿o Fonasa será desplazado por las compañías de seguros? A mi parecer, en sí mismo, no es criticable la presencia de actores privados porque lo importante es el acceso a la salud de las personas en condiciones que satisfagan los principios de seguridad social que operan como reglas para asegurarles protección, sea que ello se obtenga con actores e instrumentos públicos, privados o conjuntos. El tema es que en el intervalo que abre la ley 21.674 para que el Gobierno presente la reforma al sistema de salud en su conjunto, se involucra a compañías de seguros en la solución de cobertura financiera complementaria para afiliados de Fonasa, como mecanismo de atracción para afiliados de isapres quienes por diversos motivos estén en dificultades en dicho sistema – más de 340 mil afiliados de isapre migraron a Fonasa en 2023 –. Es decir, es decir le parece más claro en la MCC el que sería su objetivo primario de segmentar más la demografía de cotizantes y beneficiarios como escenario preparatorio para enfrentar la situación de las isapres sólo con quienes decidan permanecer ahí, desigualando aún más la situación. Pero de esto no se deriva como consecuencia un fortalecimiento de Fonasa en beneficio de sus afiliados actuales y futuros porque es un paso programático hacia lo que conoceremos como reforma al sistema de salud en su conjunto en lo que queda de 2024.

El mandato de la ley 21.674 en orden a legislar prontamente para eliminar preexistencias y discriminaciones por sexo y edad, y crear mecanismos para impedir que esos aspectos incidan en la afiliación a isapres y en la exclusión de beneficios es importante porque apunta a elementos que han estado en el adn de las isapres, por corresponder a aspectos propios de la industria de seguros en cuanto comercio legítimo, pero discutible en el ámbito de la seguridad social. En esto, el elemento más distintivo sea quizá el mecanismo de compensación de riesgos, ya bajo una lógica individual o de solidaridad entre los asegurados. Así pues, desde la perspectiva de la seguridad social en salud las compañías de seguros son empresas bastante más desreguladas de lo que las isapres lo están, de modo que cabe preguntarnos cuánto de esto podrán regular las bases de licitación que deba elaborar Fonasa para convocar a compañías de seguros en el marco de la Modalidad de Cobertura Complementaria, a fin de encontrar puntos de equilibrio entre el incentivo a participar y las exigencias de seguridad social en favor de sus afiliados. Como sea, si podemos tomar la MCC como un indicio de la reforma al sistema de salud en su conjunto que el Gobierno deba presentar en 2024, parece contradictorio con las ideas que subyacen en su programa, salvo que se pretenda que esas bases de licitación modelen de tal forma la competencia de las compañías de seguro que las acerquen a los principios de la seguridad social mucho más de lo que las isapres lo están.

La continuidad o término de las isapres no es una cuestión de denominación ni de reorganización de esas empresas, sino del modelo que subyace en el marco regulatorio que las gobierna, de modo que el indicador clave está en lo que se haga con los aspectos que forman parte de ese adn en ellas. Tampoco es que haya, en mi opinión, algo contra las compañías de seguros, pero desde la promesa del programa de gobierno de terminar con el negocio de las isapres, no tiene ninguna lógica que eso lo hagan sirviéndose de la industria aseguradora, cuyo marco normativo es eminentemente de derecho privado y comercial, representando esas compañías un género del que las isapres son una especie. Pero tampoco digo que se vaya a echar de menos el cumplimiento cabal de ese programa.

*Eduardo Álvarez Reyes. Socio en Álvarez & Jordán