En un fallo dictado el 21 de junio de 2024 (Rol N° 102.779-2023), la Tercera Sala de la Corte Suprema acogió un recurso de protección presentado contra Seguros Clínica Las Condes, revocando la sentencia de la Corte de Apelaciones de Santiago y ordenando el reembolso de los gastos médicos de una cirugía reparadora que había sido inicialmente negada por la compañía. El caso fue patrocinado exitosamente por el equipo de Litigios de Franco & Cía. Abogados, liderado por los abogados Rolando Franco y Catalina Franco.
La controversia se originó cuando una aseguradora negó la cobertura de una cirugía de reducción mamaria bilateral reparadora, realizada con diagnóstico de hipertrofia mamaria bilateral y dolor crónico de columna.
La compañía sostuvo que se trataba de una intervención “estética”, excluida de la póliza de Gastos Médicos Mayores.
Sin embargo, la cirugía estaba médicamente indicada como tratamiento reparador, avalada por certificados de especialistas, que la prescribieron para mejorar la biomecánica de la columna y el control del dolor
La negativa de la aseguradora fue impugnada como arbitraria e ilegal, pues se basó en una interpretación unilateral de la póliza.
Se acreditó que la cirugía no tenía fines estéticos, sino terapéuticos y reparadores, por lo que debía estar cubierta.
La exclusión contractual invocada por la aseguradora fue desestimada, ya que la normativa aplicable en materia de seguros de salud impide excluir prestaciones médicas cuando éstas son necesarias para corregir una patología diagnosticada.
La Corte Suprema resolvió:
- Revocar la sentencia de la Corte de Apelaciones de Santiago que había rechazado el recurso.
- Ordenar a la aseguradora otorgar cobertura y reembolsar los gastos médicos asociados a la cirugía.
- Reafirmar que la exclusión de cobertura solo procede en casos de cirugía estética con fines de embellecimiento, no así cuando la intervención tiene carácter reparador y responde a una condición médica diagnosticada
Este pronunciamiento constituye un precedente relevante en materia de derechos de los pacientes y cobertura de seguros de salud:
- Refuerza que las aseguradoras no pueden denegar prestaciones médicas necesarias bajo el pretexto de catalogarlas como “estéticas”.
- Protege el acceso efectivo a tratamientos reparadores frente a interpretaciones restrictivas de los contratos de seguro.
