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Concepto de preexistencia en seguros: una errónea asimilación de nuestra Corte Suprema

"Un seguro de salud no protege el derecho a la salud, sino las contingencias económicas, tal como también lo realiza un seguro de incendio, de robo, o automotriz. Y ese carácter privado de los seguros es lo que la Corte pone en entredicho en materia de seguros. La señal al mercado y las personas es que, en caso de sospechar de la existencia de un diagnóstico médico, es mejor correr a contratar un seguro de salud que un plan de Isapre, dado que en ambos la cobertura podría ser similar, pero con la gran diferencia del costo".

Por Emilio Ibarra García*

Desde un tiempo a esta parte nuestra Corte Suprema ha venido instalando una restricción cada vez mayor al concepto de preexistencia, asimilando livianamente la normativa de Isapres con la de Seguros. Así, en un largo derrotero de fallos de protección, se ha aplicado el concepto de la normativa de Isapres a materia de seguros (los siguientes fallos, en orden de antigüedad, versan sobre el punto: Corte Suprema rol Nº 27.959-2016; rol Nº 219-2017; rol Nº 10.407-2017; rol Nº 38.660-2017; rol Nº 41.912-2017; rol Nº 4.101-2018; rol Nº 4.162 – 2018).

En esta columna se pretende indagar brevemente acerca de si el concepto de preexistencia es el mismo en ambos regímenes, o hay que distinguir, y las implicancias de política pública que ello conlleva.

Primeramente, en materia de Isapres, el concepto tiene alcances precisos en el artículo 190 N°6 inciso 2° del DFL N°1 sobre materias de salud, señalando, al efecto: “Para los efectos de esta Ley, se entenderá que son preexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso”.

Tal concepto de preexistencia está orientado a proteger el derecho a la vida e integridad física y síquica de los beneficiarios, amén de su acceso al derecho a la salud.

Emilio Ibarra

Así, el concepto tiene el preciso alcance de una enfermedad, patología o condición de salud que ha de ser conocida y diagnosticada (conjunción copulativa) al beneficiario con anterioridad a su ingreso a la Isapre respectiva. En el término diagnóstico es donde se ha estrechado la interpretación, requiriendo nuestra Corte Suprema que, por ejemplo, en una enfermedad como cáncer se requiera un examen a nivel intracelular (típicamente una biopsia) que dé cuenta fidedignamente de la enfermedad médica, y no un mero examen que simplemente señale una alta probabilidad de malignidad y que prescriba precisamente la biopsia.

Pero este concepto restrictivo, plenamente justificable a nivel de Isapres, dado los fines públicos que éstas garantizan, no son igualmente predicables de las Aseguradoras, desde que aquellas son entidades que cumplen fines puramente privados, de carácter patrimonial, y que, pese a tener una normativa de orden público, atienden a traspasar un riesgo de carácter pecuniario desde el patrimonio de una persona -el asegurado- a otra -la aseguradora-. 

Y esta circunstancia -valga su énfasis, el carácter puramente privado de los seguros, un contrato entre dos personas- es la que la Corte desconoce, asimilando erradamente el concepto de preexistencia aplicable a Isapres al concepto de preexistencia aplicable a las Aseguradoras. 

Pues para las Aseguradoras el carácter de preexistencia lo extraemos del Código de Comercio, en específico su artículo 591, que señala: “Enfermedades y dolencias preexistentes. Sólo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o (conjunción disyuntiva, énfasis nuestro) conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor”.

Es decir, hay un matiz de diferencia que la Corte no se ha preocupado en hacerse cargo, pues a diferencia de la preexistencia en Isapres (donde se requiere el diagnóstico y el conocimiento del beneficiario para acreditar una preexistencia), en materia de seguros se prescribe, por el texto legal, que serán preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud en donde el asegurado (i) haya sido diagnosticado fidedignamente; y, en forma distinta, no copulativa, (ii) que también pudo haber conocido con anterioridad a la suscripción del contrato de seguro.

Obviamente el conocimiento de una situación de salud por el asegurado es una circunstancia mucho más fácil de acreditar para las aseguradoras, que acreditar un diagnóstico médico concluyente como en Isapres, lo cual encuentra su razón de ser en que los seguros de salud no participan del carácter público que sí motiva a las Isapres, sino son entidades privadas que, con cabal conocimiento de la extensión del riesgo que asumen, cobran una prima, determinada por cálculos estadísticos, para cubrir un eventual siniestro, otorgando una cobertura de carácter netamente pecuniaria. En el fondo, un seguro de salud no protege el derecho a la salud, sino las contingencias económicas, tal como también lo realiza un seguro de incendio, de robo, o automotriz.

Ese carácter privado de los seguros es lo que la Corte -en varios pronunciamientos y con una asimilación que la ley no realiza, y que más bien distingue con sutil claridad- pone en entredicho en materia  de seguros. La señal al mercado y las personas es que, en caso de sospechar de la existencia de un diagnóstico médico, es mejor correr a contratar un seguro de salud que un plan de Isapre, dado que en ambos la cobertura podría ser similar, pero con la gran diferencia del costo. Un plan de salud de Isapres es mucho más caro que la prima mensual de un seguro de salud.

Y con toda razón es más caro, pues la prima de un seguro refleja un cálculo de probabilidades, y no su cobertura a “todo evento”. Lo anterior funciona siempre y cuando no se entre a la póliza con los riesgos corridos, como se desprende y se mandata en los pronunciamientos de la Corte Suprema sobre el tema.

De ahí que se entienda y refleje la distinción, sutil pero profunda, entre el artículo 190 N°6 del DFL N°1 sobre materias de salud y el artículo 591 del Código de Comercio, aplicable en materia de seguros, donde basta una situación de salud conocida por el asegurado para que exista preexistencia.

Desconocer lo anterior, como efectúa la Corte Suprema, es dar una mala señal de política pública, incentivando a la contratación de seguros de salud por sobre el plan de Isapre. Parece atractivo y protector, pero atenta contra el concepto mismo de seguro, y peor aún, contra la mantención de primas bajas, dado que si la Corte Suprema las trata de igual modo, ¿no debiera el mercado ajustar a su alza las primas de los seguros, emparentándolas con la cotización en una Isapre?

* Emilio Ibarra García es abogado, Universidad de Chile (2018), ayudante de derecho procesal de la misma casa de estudios. Actualmente es asociado en Infante, Valenzuela Molina Abogados, donde se especializa en juicios y responsabilidad contractual.

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