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Coberturas de salud y Covid-19

"Y si la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud aclaró que el Covid-19 no podía ser excluido de la cobertura de los planes de salud, lo contrario ocurrió en relación con los seguros complementarios. Mediante comunicado, la CMF aclaró que la normativa vigente sí permite a las aseguradoras incluir a las pandemias como exclusiones. Por lo anterior, corresponde a los contratantes revisar las pólizas particulares...".

Por Isabel Cholaky*

La creciente propagación del coronavirus del síndrome respiratorio agudo que produce la enfermedad Covid-19, vuelve especialmente relevante estar al tanto de las coberturas que corresponden para las prestaciones médicas derivadas de la enfermedad, según lo dispuesto por la autoridad sanitaria y previsional.

En relación con el examen para la detección del Covid-19 (el famoso PCR), mediante la Resolución Exenta Nº62 del Ministerio de Salud, publicada en el Diario Oficial el 28 de febrero, se codificó la prestación en el Arancel de Prestaciones de FONASA. Aquello vuelve su cobertura obligatoria no solo para beneficiarios del FONASA, sino también para los afiliados a ISAPRES.1De conformidad al artículo 189, letra a) del Decreto con Fuerza de Ley Nº1 del Ministerio de Salud.

Isabel Cholaky

Para frenar los precios desproporcionados que estaban siendo exigidos por tal examen, mediante Resolución Exenta Nº208 del Ministerio de Salud, publicada en el Diario Oficial el 26 de marzo, se fijó en $25.000 el precio máximo a cobrar por los prestadores de salud para tal examen. La cobertura específica del examen para cada individuo dependerá de su previsión. Para los beneficiarios de FONASA, si el examen es realizado en la Red Pública de Salud, el examen tendrá costo cero. Los afiliados a ISAPRES serán bonificados de conformidad a su plan de salud, sin perjuicio de que varias ISAPRES ya han declarado dar cobertura total del examen.2Ver por ejemplo, declaración de Isapre Colmena: http://www.colmena.cl/bono-costo-cero-en-examen-de-deteccion-para-el-covid-19/; declaración de Isapre Nueva Masvida: https://www.nuevamasvida.cl/conoce-donde-te-puedes-hacer-el-examen-del-coronavirus/; declaración de Isapre Cruz Blanca: https://www.cruzblanca.cl/cruzblanca/coronavirus-cobertura-de-gastos

En cuanto a las prestaciones médicas derivadas de la enfermedad, mediante la Circular Nº8 de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, del 10 de marzo, se explicitó que las pandemias no forman parte de las exclusiones de cobertura para contratos de salud de acuerdo con la normativa vigente3Las exclusiones posibles de ser estipuladas en los planes de salud se encuentran enumeradas en el artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley Nº1 del Ministerio de Salud., de manera que las ISAPRES se encuentran obligadas a dar financiamiento a tales prestaciones, según los términos del plan pactado.

La cobertura del Covid-19 por parte de las ISAPRES vuelve aplicable la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), para aquellas instituciones que cuenten con tal beneficio4Aquellos se encuentran especificados en el Anexo de la Circular Nº59 de la Superintendencia de Isapres, del 29 de febrero de 2000.. Así, si es que los copagos iniciados por coronavirus superan el monto del deducible (correspondiente a la cantidad de 30 veces la cotización pactada en plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF), el CAEC es aplicable, otorgando un financiamiento del 100% de los copagos originados por la enfermedad.5El financiamiento del CAEC excluye determinadas prestaciones, según lo establecido en el artículo 4º del Anexo de la Circular Nº59 de la Superintendencia de Isapres, del 29 de febrero de 2000.

A propósito del CAEC, resulta pertinente destacar que la Circular Nº10 de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, del 19 de marzo, instruyó a las ISAPRES a establecer los mecanismos para que los beneficiarios puedan activar y tramitar las solicitudes de acceso a este beneficio, derivaciones de prestadores, y trámites similares a través de la página web y servicios de atención telefónica, evitando la necesidad de concurrir personalmente.

Y si la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud aclaró que el Covid-19 no podía ser excluido de la cobertura de los planes de salud, lo contrario ocurrió en relación con los seguros complementarios. Mediante comunicado de fecha 11 de marzo de 2020, la Comisión para el Mercado Financiero aclaró que la normativa vigente sí permite a las aseguradoras incluir a las pandemias como exclusiones. Por lo anterior, corresponde a los contratantes revisar las pólizas particulares, considerando además que ciertas compañías de seguros han decidido dejar sin efecto las exclusiones de pandemia6Ver, por ejemplo, declaración de MetLife: https://w3.metlife.cl/COVID-19/ o bien, han flexibilizado sus condiciones de coberturas al respecto.7Ver, por ejemplo, declaración de Vida Security: https://www.vidasecurity.cl/informacion-covid19

En cuanto a las licencias médicas, el Decreto Nº4 del Ministerio de Salud ordena el aislamiento no solo de los infectados, sino también de aquellos en sospecha de estar infectados, correspondiendo licencia médica para ambos. En cuanto a los casos sospechosos8La caracterización de “casos sospechosos” ha sido modificada por la autoridad sanitaria a lo largo de la emergencia. En la actual fase 4 de la pandemia en Chile, la definición vigente es la explicitada en el Oficio Nº933 de la Subsecretaría de Salud Pública, de fecha 23 de marzo de 2020 ( https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2020/04/Ord.-B51-Nº933.pdf ). Además, el Protocolo de Contactos de Casos Covid-19 Fase 4 del Ministerio de Salud, de fecha 25 de marzo de 2020 ( https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2020/03/CONTACTO-DE-CASOS-FASE-4.pdf ) clasificó los riesgos de los contactos, correspondiéndole cuarentena domiciliaria a aquellos contactos de alto riesgo., la licencia deberá emitirse por un máximo de 14 días, considerando como fecha de inicio la de exposición al riesgo. La Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales, mediante Circular Nº12 instruyó la tramitación digital de tales licencias, para evitar el desplazamiento físico a las instituciones de salud previsional. Además, ha de considerarse que si el contagio se produce en la oficina o a raíz de la realización de una actividad de trabajo, corresponderá a la mutual a la que esté asociado el empleador cubrirá las prestaciones médicas y la licencia correspondiente.9Así lo ha señalado la Superintendencia de Seguridad Social mediante sus dictámenes 1013-2020 ( https://www.suseso.cl/612/w3-article-586139.html ), 1081-2020 ( https://www.suseso.cl/612/w3-article-586227.html )  y 11214-2020 ( https://www.suseso.cl/612/w3-article-586439.html )

Por último, corresponde notar que si bien no se ha suspendido la garantía de cobertura financiera de los problemas de salud que integran la Garantías Explícitas en Salud (GES), el Decreto Nº11 del Ministerio de Salud, publicado el 8 de abril en el Diario Oficial, sí suspendió la garantía de oportunidad durante la vigencia de la emergencia sanitaria10Tampoco se suspenden las garantías de acceso ni de calidad., pudiendo verse alterado el tiempo máximo de espera por la prestación, con ciertas excepciones.11En particular, se excluye de la suspensión de garantía de oportunidad: (a) la entrega de medicamentos, fármacos, drogas que deban dispensarse durante el tratamiento de cualquiera de los problemas de salud garantizados por el GES, correspondiendo a la Superintendencia de Salud la determinación del procedimiento para que se asegure el otorgamiento de éstos; (b) las atenciones destinadas exclusivamente al diagnóstico o confirmación de las siguientes patologías: cáncer cervicouterino, cáncer de mama, cáncer en menores de 15 años, cáncer de testículo, linfoma, cáncer gástrico, hemofilia, infarto agudo al miocardio, diabetes mellitus tipo I, ataque cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales; leucemia en personas de 15 años y más, atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado o grave, cáncer colorectal en personas mayores de 15 años, osteosarcoma en personas mayores de 15 años, cáncer de pulmón en personas de 15 años y más y mieloma en personas de 15 años y más; y (c) las prestaciones cuya postergación y/o inejecución, de acuerdo con la etapa sanitaria en curso implique un riesgo vital para el paciente, lo que será definido por el médico tratante.

* Isabel Cholaky Rojas es abogada por la Universidad de Chile y Diplomada en Responsabilidad Civil y Derecho de Daños por la misma casa de estudios. Actualmente se desempeña como asociada en BACS Abogados – Bascuñan Barra Contreras Schürmann, formando parte del equipo de Derecho a la Salud.

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