Modalidad Complementaria FONASA: Oportunidades y Desafíos

Por Fernando Halim Muñoz * 

El 9 de mayo de 2023, el Senado recibió un mensaje presidencial de urgencia simple, el que tenía como fin, entre otros, modificar FONASA . El objetivo era claro: fortalecer a FONASA como una alternativa viable en el panorama sanitario de nuestro país.

Para ello, se propuso la creación de una nueva modalidad de atención, la “Modalidad de Cobertura Complementaria” (MCC). Esta innovadora modalidad se suma a las ya existentes Modalidad Libre Elección y Modalidad Institucional, ofreciendo a los afiliados de FONASA y a sus beneficiarios de los tramos B, C y D, un nuevo camino hacia la atención sanitaria. El acceso a esta modalidad viene de la mano de FONASA y de Compañías de Seguros privadas, ampliando las posibilidades y opciones para los ciudadanos.

Sin embargo, esta nueva oportunidad conlleva costes. El acceso a la MCC requiere el pago de la cotización habitual, más el pago de una prima adicional por cada beneficiario inscrito, prima que se considera como cotización a todos los efectos legales.

El acceso a la MCC tiene ciertos requisitos: 6 meses de cotización para salud, con la excepción de aquellos que coticen por primera vez. Los afiliados deben inscribirse ellos y a sus beneficiarios en uno de los esquemas que ofrece la MCC, que promete cobertura ambulatoria y hospitalaria, a través de esquemas de atención todavía no definidos en la Ley, pero con la expectativa de ofrecer aranceles preestablecidos.

La MCC, a priori, debería proporcionar una cobertura mayor a la que ofrece la modalidad libre elección, pero tiene sus desafíos. Si no se paga a la Compañía de Seguros, ésta puede perseguir lo no pagado y el beneficiario puede ser excluido de la modalidad, con un periodo de espera de 6 meses para su posible reintegro.

Es importante destacar que las Compañías de Seguro involucradas en esta modalidad son licitadas, lo que aporta un cierto grado de competencia y elección en el mercado.

No obstante, hay algunas observaciones que deben considerarse. La Ley no resuelve los conflictos normativos que se producen entre el contrato de seguro del Código de Comercio y el que ofrece la nueva modalidad. Tampoco se hace cargo de las figuras que tienen forma de seguro, pero sin serlo, que compiten con estos seguros (podrían coexistir, mermando la MCC). Existen incentivos para conductas oportunistas para acceder a la nueva modalidad y no se resuelve qué cobertura o tratamiento tendrán las prestaciones no aranceladas por la MCC (en ISAPRES existe la posibilidad de homologación).

Finalmente, debido a que la prima del contrato de seguro se considera cotización, las Compañías de Seguro entran en el plano de la seguridad social, lo que puede conllevar a la judicialización en los mismos términos actuales.

A pesar de los desafíos, la nueva cara de FONASA es una oportunidad para fortalecer la salud pública en nuestro país.

* Fernando Andrés Halim Muñoz es Abogado de la Universidad Central, Magíster en Derecho -mención en Derecho Público- de la Universidad de Chile y Magíster en Arbitraje de la Universidad Central. Diplomado en Regulación Económica de la Universidad Adolfo Ibáñez, en Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social del IEJ, en Introducción al Derecho Internacional de los DDHH y en Derecho Público Económico, ambos últimos de la Universidad de Chile. Especialista en Derecho Público, Regulatorio y de Salud.